关于痛风的治疗你是否疑虑重重？何时开始降尿酸治疗？急性期发作该降尿酸治疗吗？为何痛风重视不能“痊愈”？北医三院的刘湘源教授用“一个中心、四个基本点”理念详细阐述痛风，规范化治疗的方方面面。痛风规范化治疗应该是包括三方面：正确的评估病情、正确选择和应用药物、正确的治疗理念。
第一步：正确评估病情
尿酸测定真的准确吗？
在非发作期测定尿酸更准确。另外，抽血前5天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食、禁酒、晚12点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动。痛风是否反复发作？
ACR和EULAR指南认为，痛风发作≥2次/年，则降尿酸。但笔者个人认为，痛风发作≥1次/年的患者，60%都会在1年内复发，故需降尿酸治疗。有无痛风石？
要注意观察有无浅表和深部、肾脏部位的痛风石；注意评估疼痛程度；检查关节是否破坏；利用肾功能、尿常规、肾超声检查肾脏有无损害；患者有无肥胖、高血压、心脑血管病、糖尿病、高血脂等合并症……其他因素呢？
患者有无家族史？目前在间歇期还是发作期？有无长期服用噻嗪类、阿司匹林、环孢素、他克莫司的既往史？是否为铅中毒？饮食情况如何？患者的尿酸增高属于尿酸排泄不良型、生成过多型还是混合型呢？这些都是我们评估病情是应该考虑的因素。
第二步 正确选择药物
急性发作选镇痛药无优先
我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和NSAID，ACR和EULAR推荐一线药多了一项糖皮质激素，而美国曾经回顾了30项随机对照研究得出的结果是：NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。故笔者认为，急性发作时镇痛药的选择，三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。痛风镇痛药的三大选择原则：
时机比种类更重要，用药越早越好（24h内）；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。这是急性痛风发作期选择镇痛药的三大原则。非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案：服用激素（0.5mg.kg·d），足量5~10d停，或者足量3~5天，逐步减量，7~10d停用。根据ACR指南，不能口服药者可以关节腔内注射激素（剂量依关节大小决定），可以静点激素甲强龙0.5~2mg/kg·d，可以ACTH25~40U皮下注射，依治疗反应重复。3种联合镇痛药用药方案：
（1）秋水仙碱+NSAIDS；（2）激素+秋水仙碱；(3)关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS。不推荐NSAID+激素。剂量上两药均需足量，或一种足量+一种预防量。VAS评分≥7分、尤其是多关节受累的患者，推荐起始联合镇痛，其他情况可以单药起始治疗，疗效不佳者换另一种或联合。对于急性痛风首次治疗反应不佳、24h内疼痛评分改善＜20%。一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素1受体拮抗剂：阿那白滞素（连续3天，皮下注射）、利纳西普（每周皮下注射）、卡纳单抗（皮下注射、单剂量）。痛风降尿酸治疗的指征：
纵观我国指南、EULAR指南、ACR指南，降尿酸治疗指征无非3方面：发作数、痛风石、有无肾病。根据指南指征，笔者结合个人经验，认为可按照以下标准进行降尿酸治疗。何时开始加用降尿酸药？
传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。笔者认为，降尿酸治疗推后3~4周，对长期疗效的影响并不大。
几年来有研究结果显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。因此，2012年美国ACR痛风治疗指南指出，痛风急性期在足量抗炎基础上，可以立即开始降尿酸治疗。该观点有待于进一步大量临床实践进行验证。降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？
已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。首选哪种降尿酸药？
EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。而目前尿酸增高原因以尿酸排泄不良增多为主，故抑制尿酸重吸收，协助排泄不良药物苯溴马隆适应人群更广泛。难治性痛风可联合用药：
促尿酸排泄药+抑制尿酸合成药：别嘌醇(200~600mg/d)+苯溴马隆(100mg/d)/丙磺舒(0.5g/d)/RDEA594(200~600mg/d)方案；RDEA594(600mg/d)+非布索坦(40~80mg/d)方案。
两种抑制尿酸合成药之间的联合：别嘌醇(100~300mg/d)+BCX4208(20~80mg/d)方案。
第三步：治疗理念要正确
理念1：非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要
非药物治疗应该贯穿痛风治疗的始终，一定要与患者强调饮食控制的重要性。啤酒、白酒、含糖饮料、肉类和海鲜都会使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降尿酸，维生素C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险，适当进食嘌呤含量高的蔬菜并不会增加痛风发作风险。
理念2：降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药
预防痛风发作应该在降尿酸治疗前2周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs6~12个月。
理念3：痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸
痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT示深部已有小痛风石沉积，所以，即使发作期尿酸不高，也应降尿酸治疗。保持充足饮水和适当碱化尿酸。一般要求每日饮水量1500-2000ml，尿量达到1500-2000ml为佳。在开始降尿酸治疗后2周内适当碱化尿酸，推荐服用碳酸氢钠0.5-1g，每日2-3次，使尿液PH值维持6.2-6.9之间，有利于增加尿酸盐溶解和排泄，预防尿酸盐结晶体形成。如果2周后血尿酸仍然大于360μmol/L,则应延长碱化尿液时间。
理念4：“尿酸持续达标”是关键
为何痛风难以真正的“痊愈”？笔者认为最关键的原因还是治疗不规范，降尿酸不到位，尿酸含量不达标，或达标不持续。
而研究显示，血尿酸长期控制在360 μmol/L以下，不仅可溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的形成，大大降低痛风的复发风险。对于一年内有多次痛风发作或者伴有痛风石的患者，把血尿酸控制在300μmol/L以下，有利于减少或防止痛风发作，促进痛风石溶解吸收。
总结下来，可以用这样“一个中心，四个基本点”结束我的全文：即以血尿酸持续达标为中心，及时镇痛保依从、正确选药保平安、饮食控制是基础、更新理念是关键。与大家共勉。
